溧政办发〔2018〕189号

各街（镇），区各局办，区各直属单位：

经区政府同意，现将《溧水区慢性病防治中长期规划（2018—2025年）》印发给你们，请认真遵照执行。

南京市溧水区人民政府办公室

                 2018年12月29日

溧水区年慢性病防治中长期规划（2018—2025）

为加强慢性病综合防治工作，切实维护广大人民群众身体健康，深入推进健康溧水建设，根据《省政府办公厅关于印发江苏省慢性病防治中长期规划（2018—2025年）等疾病防治工作规划的通知》（苏政办发〔2018〕3号）及《市政府办公厅关于印发南京市2018—2025年慢性病防治中长期规划等疾病防治工作规划的通知》（宁政办发〔2018〕56号）文件要求，结合我区实际，制定本规划。

一、规划背景

本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。近年来，我区坚持以健康溧水建设为统领，建立和完善了专业公共卫生机构、二级以上医疗机构和基层社区卫生服务中心（卫生院）“三位一体”防控体系，扎实开展江苏省慢性病综合防控达标区建设，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身等工作，健康支持性环境持续改善，居民健康素养水平稳步提升，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络，为制订实施慢性病防治中长期规划奠定了良好基础。

随着我区城镇化、城市化、人口老龄化的进程加速，不良生活方式引起的心血管疾病、糖尿病等慢性病发病态势日趋严峻且趋低龄化，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益加重，严重威胁居民健康，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题，须切实加大慢性病防控工作力度。

二、总体要求

（一）指导思想

深入贯彻落实党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持把人民健康放在优先发展战略地位，全面落实新时期卫生与健康工作方针，以健康溧水建设为主线，以提高人民健康水平为核心，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康溧水建设奠定坚实基础。

（二）基本原则

坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病综合防治的社会氛围。

坚持防治并举。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防合作，坚持中西医并重，为群众提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复等一体化的慢性病防治服务。

坚持共建共享。倡导健康生活方式，提升群众健康意识，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，积极构建自我管理、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。

坚持分类指导。根据我区不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥慢性病综合防控示范创建的引领作用，提升全区慢性病防治整体水平。

（三）工作目标

到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等重大慢性病导致的过早死亡率，力争30－70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率降至10%以下，积极争创国家级慢性病综合防控示范区。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，持续降低重大慢性病过早死亡率，逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

溧水区2018－2025年慢性病防治中长期规划主要指标

注：“总体癌症5年生存率”指标我区无基数，数值参考省市基数。

三、主要任务与具体措施

（一）加强健康教育，提升全民健康素质

1.开展慢性病防治全民教育。加强社区、机关、企事业单位、学校、医院和媒体协同的健康教育，普及健康知识，教育引导群众树立正确健康观。把学生健康教育纳入全民健康工作体系，健全工作机制，落实机构、队伍、经费等保障措施。全区义务教育阶段学生免费配发健康教育读本。普通中小学每学期开设健康教育课不少于7课时。中等职业学校、普通高校普遍开设健康教育必修或选修课。广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。

2.倡导健康文明的生活方式。不断创新和丰富预防方式，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。发展壮大社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。宣传推广健康生活方式，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，增强群众维护自身健康的能力和水平。

（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险

3.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心（卫生院）逐步提供血糖和血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。鼓励在公共场所设立健康指标自助检测点，提高健康指标自助检测点的社区覆盖率。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受的疾病筛检技术列为公共卫生措施。实施糖尿病并发症筛查项目，在高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌、乳腺癌等癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。机关、企事业单位定期组织职工体检，对健康体检或筛查中发现的慢性病患者和高危人群，基层医疗卫生机构对其定期进行监测和随访，建立动态管理的电子健康档案，加强指导管理，实施有针对性的干预，降低发病风险。

4.开展个性化健康干预。实施全民健康素养促进行动，推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，从被动预防转为主动预防，全面提升居民健康素养水平。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力，降低吸烟率。促进体医融合，探索在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心（卫生院）逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、中医体质辨识等咨询服务。鼓励糖尿病、慢阻肺等慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。实施适龄儿童水痘疫苗免费接种。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在25%以内。开展老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。推行慢性病患者社区管理一站式服务试点工作，探索“基本医疗+公共卫生服务”新模式，专门为辖区居民提供慢性病诊治、随访管理、自助检测、配药取药、抽血化验、健康宣教等一站式服务，节约慢性病患者就诊管理时间，让患者得到更多实惠。

（三）强化规范诊疗，提高治疗效果

5.深入推进分级诊疗制度。推进家庭医生签约服务，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，通过个性化签约、高标准履约、高质量服务，逐步扩大签约服务人群范围和覆盖面，提高慢性病患者的健康管理服务水平。积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的合理就医秩序，健全“治疗—康复—长期护理”服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

6.提升诊疗服务质量。积极推动区级及上级医院与基层医疗卫生机构合作，加强医疗联合体建设，推动优质医疗资源下沉。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。依托临床医院，继续深入开展社区糖尿病精细化管理工作，提升糖尿病管理效果。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。

（四）推进医防协同，实现全流程健康管理

7.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。探索建立适合本区实际的慢性病防控服务体系，依托现有资源，充分发挥我区各医疗卫生机构在政策咨询、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用。明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级及以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。实施慢性病防治“铺路石行动”培训计划，提高慢性病医务人员能力。基层医疗卫生机构要根据工作实际，加大培训力度，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。

8.构建慢性病防治结合工作机制。坚持防治结合，强化医防协作，推进慢性病防、治、管整体协调发展。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测，流行病学调查、综合防控干预策略与措施的实施指导，做好防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。各镇街要积极开展慢性病防控支持性环境建设。

9.建立健康管理长效机制。明确政府、各部门、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理。

（五）完善保障政策，减轻群众疾病负担

10.落实医保和救助政策。执行全市统一的医保政策，逐步实行基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，逐步试行和开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励辖区内各类公益慈善组织将优质资源向基层延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。

11.保障药品供应。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构的用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。

（六）控制危险因素，营造健康生活环境

12.完善政策环境。全面落实《江苏省爱国卫生条例》中公共场所控烟规定，全面禁止烟草广告、促销和赞助，努力营造公共场所无烟环境。严格执行不得向未成年人售烟酒等有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作。推进营养改善行动，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。

13.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，加强职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施的开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对公众有序开放，形成覆盖城乡、日益健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。

14.推动慢性病综合防控示范区创新发展。积极创建国家慢性病综合防控示范区，紧扣健康溧水建设要求，巩固国家卫生城市创建成果，以分级诊疗、家庭医生签约服务为抓手，全面提升示范区建设质量，发挥示范引领作用，带动全区慢性病防治管理水平整体提升。到2020年，力争达到国家慢性病综合防控示范区标准。

（七）统筹社会资源，推动健康服务业创新发展

15.动员社会力量参与。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构，公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。

16.促进医养融合发展。积极打造民革中央康养实践示范区，推进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，区人民医院和区中医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。

17.推动互联网创新成果应用。推进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。

（八）完善监测评估体系，推广适宜技术应用

18.完善监测评估体系。推进区域健康信息平台建设，整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。完善慢性病报病流程，提高网络报告质量。整合全区各级医疗机构诊疗数据，监测慢性病患者发病情况，对主要危险因素筛查分析，针对性提出干预措施，为基层公共卫生机构慢病干预提供技术指导。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，基本摸清全区主要慢性病状况、影响因素和疾病负担，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业、跨部门、跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。

19.推广适宜技术应用。按照南京市慢性病防控中心建设要求，开展慢阻肺监测、心理、营养等慢性病综合干预试点项目，统筹推进全区慢性病管理研究及成果推广运用。推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复等研究，支持新技术、新产品在慢性病防治领域的推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种，推广应用慢性病中医健康干预方案。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快科技成果转化和应用推广。加强慢性病防治交流与合作，开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。

四、保障措施

（一）强化组织领导。将慢性病防治作为健康溧水建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入重要民生工程，确定工作目标和考核指标，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重点难点问题，确保慢性病综合防治各项工作有序推进。

（二）落实部门责任。卫计部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发改部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人社部门要进一步推进慢性病相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。经信、城建、教育、科技、民政、环保、农业、水务、市场监管、文广、体育、安监、城管、交运、旅游、烟草、妇联、残联、团区委、总工会、电视台等部门和单位要各司其职、各尽其责，形成慢性病综合防治工作合力。

（三）加强人才培养。进一步完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强医教协同，开展有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。

（四）营造良好氛围。各相关部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

（五）督导与评估。卫计部门要会同有关部门及时掌握工作进展，定期交流信息，每年联合开展督查和效果评价，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为区政府督查督室的重要事项，推动各项规划目标任务的落实。