王秀丽代表：

现将您在区十七届人大第二次会议上提出的第142号“关于学校要求18岁以下学生购买普惠性补充医疗保险的建议”办理情况答复如下。

首先，感谢您对医保工作的关心和支持。近年来，为切实做好未成年人的医疗保障工作，溧水医保分局积极落实市医保局新推出的各项政策措施，稳步提高待遇保障，全力减轻患病未成年人的家庭负担。

一、提高未成年人罕见病和癌症医保待遇方面

一是普通门诊方面。为进一步强化门诊保障能力，实施门诊高费用补偿制度，一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门（急）诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度最高支付可达2800元。

二是门诊特殊病方面。将原有的门诊大病政策升级为门诊特殊病政策，除原有的恶性肿瘤、重症尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等6种疾病，又将儿童苯丙酮尿症、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病等11个病种纳入。医保范围内基金支付比例达85%，较老年居民、其他居民高5%左右。

三是住院方面。未成年人在一、二、三级医院住院治疗，医保范围内基金支付比例为95%、90%、80%，相比老年居民和其他居民，支付比例高5%、5%、15%。

二、帮助和鼓励参保人员构建多层次的医疗保障体系

为深入贯彻落实“健康中国”战略，在省市医保局和区委、区政府的大力指导下，通过推动商业健康保险发展，对医疗费用进行再次补偿，在做到基本医保保基本、大病保险和医疗救助基本兜底的基础上，叠加商业健康保险再补充，真正减轻全区参保人员医疗负担。

一是全面推广南京“宁惠保”。南京“宁惠保”是市医保局、民政局、卫健委等政府部门指导下推出的普惠型补充医疗保险，参保时间一般在上一年度四季度。基础版参保费用为99元/人/年，医保范围内的门特和住院费用1.8万至2万部分，赔付比例为10%，2万以上部分赔付比例为90%（既往症为60%），最高赔付100万元；医保范围外的门特和住院费用，超过2万元起付线部分，赔付50%（既往症为30%），最高赔付50万元。升级版参保费用为150元/人/年，聚焦于减轻医保范围外自费医疗负担，相较基础版新增28种国内特殊疾病特定药品费用及质子重离子治疗费用保障待遇，最多可享350万元的保障。溧水医保分局按照市医保局部署，通过易拉宝、微信、报刊、电台广播、“宁的医保”专刊等渠道，积极开展医保宣传“八走进”，全面进行宣传，鼓励群众参保。

二是积极宣传“江苏医惠保1号”。“江苏医惠保1号”由省医保局指导、银保监会江苏监管局监督下，面向省内所有参保人员推出，参保费用为158元/年。医保范围内的门特和住院费用超过1.46万元起付线0至10万元部分，赔付50%（既往症为35%），10万元以上部分，赔付77%（既往症为62%），最高赔付100万元；医保范围外的门特和住院费用超过2万元起付线0至10万元部分，赔付55%（既往症为40%），10万元以上部分，赔付67%（既往症为52%），最高赔付100万元；此外还设置重特大疾病再保障责任、部分特殊重特大疾病补充保障责任，最高可赔付120万元。在省市医保局的部署下，溧水医保分局依托覆盖全区“15分钟医保服务圈”，通过易拉宝、折页、现场讲解等方式开展宣传，重点是参保方法、政策优势、待遇保障等内容，引导主动参保。

三是实施“健溧保”大病补充健康保险项目。自2022年起，由区、镇两级政府出资，将全区低保、孤儿、农村五保户等医疗救助对象100%纳入保障范围。2022年累计赔付297人，赔付金额约117万元，其中，赔付儿童18人，共计18.2万元，儿童单人最高获赔8.7万元。2023年已为11340人办理“健溧保”续保手续。

四是推动“福村宝”医疗互助项目。为巩固脱贫攻坚成果，鼓励各镇街组织群众参加“福村宝”项目。参加“福村宝”不受年龄、健康状况、既往病史、职业类型等条件限制，以家庭为单位均可参加。待遇保障期内，基本医保报销后可获得再一次的补偿。2022年在永阳、洪蓝等两个街道实施，取得良好社会效益，2023年进一步推广到白马、晶桥、和凤等三个镇街实施，目前整体参保率在50%左右。

五是实施困难家庭儿童重特大疾病慈善救助。为切实缓解困难家庭重特大疾病患儿的医疗费用负担，促进少年儿童健康成长，省民政厅、财政厅、卫健委、医保局和慈善总会等5部门制定了《关于江苏省困难家庭儿童重特大疾病慈善救助的实施意见》（苏民规〔2023〕4号），并于2023年7月1日正式实施，对困难家庭儿童住院和门诊医疗费用给予救助。目前覆盖儿童血液病、先天性心脏病、尿毒症、恶性肿瘤、高费用罕见病等5类疾病，相关部门将按文件要求切实做好落实工作。

溧水医保分局作为市医保局的派驻机构，主要负责落实省市医保部门制定的政策。下一步，我们将积极向上级部门建言献策，努力在政策范围内不断提高包括未成年人在内的参保群众的待遇保障。同时，我们将拓展更多宣传渠道，更广泛地宣传普惠型补充医疗保险政策，为未成年人构建更完善的医疗保障体系。

再次感谢您对医保工作的关心和支持！

承办单位：南京市医疗保障局溧水分局

2023年7月4日