陈卫卫委员：

现对您在区政协十一届四次会议上提出的第100号“关于进一步提高医疗保障服务水平的提案”办理情况答复如下。

我区始终将提升基层医疗服务水平作为医疗卫生工作的重点任务，近年来取得了一定成效。

一、配合区医保分局加强医保基金监管和医保政策宣传

（一）配合区医保分局聚焦基金风险高发环节，结合“集中整治和具体实事”、医保基金管理突出问题专项整治等活动，依托“医保智能监控+人工飞行检查”双轮驱动，对重复检查检验和违规收费、血液透析、高值耗材等重点领域进行专项整治，加强医保基金监管。

（二）配合区医保分局强化医保政策精准触达，在区人民医院、区中医院设置医保专窗，各医疗机构设置医保政策宣传栏、医保政策咨询点，对医院工作人员进行医保政策培训，让群众“看得懂、算得清、用得上”。

二、提高医疗服务能力

（一）结合医联体建设，提升区级医疗机构服务能力。

我区5家区级公立医院均与相应的城市上级医院开展医联体合作，区人民医院与东南大学附属中大医院、区中医院与省中西医结合医院、区精神病防治院与南京脑科医院、区妇幼保健院与市妇幼保健院、区口腔病防治院与市口腔医院形成医联体，提升区级医疗机构服务能力。

医联体建设开展以来，5家区级公立医院均在医疗技术、服务质量、学科建设、科研申报、人才培养等方面取得明显进展。区人民医院市级重点专科从12个增至24个，建成五大救治中心，成功转设为三级医院并于今年10月完成等级医院现场评审工作。区中医院创成2个省中医重点专科建设单位，市级重点专科从7个增至18个，成功创建为三级乙等中医医院。区精神病防治院成功创建为二级甲等精神专科医院。区妇幼保健院成功转设为二级妇幼保健院。区口腔病防治院与区内率先开展种植牙、口腔正畸等诊疗项目。

（二）结合医共体建设，提升基层医疗机构服务能力。

1.在人才队伍建设方面，我区基层医疗机构通过医共体建设，通过上级医院专家下沉指导、开展查房带教、学术讲座86次、远程培训、基层医护人员到上级医院进修学习，培养本土专业技术人员，有效提升了基层医疗服务能力。

2.在设备更新与技术升级方面，我区投入专项资金用于基层医疗机构设备购置，对基层医疗机构医疗设备进行更新，涵盖检验检测、影像诊断、康复理疗等多个领域。

3.在服务功能拓展方面，我区基层医疗机构目前已开展12个区域资源共享中心（如心电诊断会诊中心、影像诊断会诊中心等），极大提升了基层医疗服务水平。同时，基层医疗机构还积极开展特色服务，如白马中心卫生院创建成功消化内镜诊疗中心、建设血液透析中心并投入使用；柘塘中心卫生院、和凤中心卫生院和洪蓝街道卫生院打造五级中医馆，进一步满足了居民多样化就医需求。

下一步，在“十五五”期间，结合“整合型医疗卫生服务体系建设第二批试点区”工作，探索医保打包支付改革，实现基层医疗机构CT配置全覆盖；依托医共体建设，加强以全科医生为重点的人才队伍建设，通过全科住院医师规范化培训、农村订单定向医学生免费培养、全科医生转岗培训等多种途径，加快提升全科医生数量和质量，打造“家门口”的好医院，为群众提供更优质、更便捷的医疗服务。

承办单位：南京市溧水区卫生健康委员会

2025年10月22日

陈卫卫委员：

现对您在区政协十一届四次会议提出的第100号“关于进一步提高医疗保障服务水平的提案”答复如下。

近年来，为了提升参保群众的幸福感和获得感，溧水医保分局积极落实省市医保部门推出的各项惠民政策，加强医保基金监督管理，稳步提高医保待遇水平，积极为溧水区经济和社会发展贡献医保力量。

一、加强医保基金监管

溧水医保分局自成立以来，始终坚持将医保基金监管作为重要工作任务，不断加大监管力度。2025年以来，在市局和区委、区政府部署下，全面开展医保基金管理突出问题专项整治，全面规范医保基金的管理和使用。

（一）完善组织保障，筑牢规范监管基础

一是遴选区内临床、医技、医保、信息、会计等方面共96名专家成立基金监管专业技术人员库，累计抽取6批次共20余名专家参与到监管行动。二是主动对接邀请纪检、审计、卫健、市场监管等部门以及社会监督员参加基金监管，通过协作配合，密切联动，形成合力。三是广泛宣传医保代理政策，提高定点医药机构对医保代理机制的认可，目前代理机构已和我区10家定点医药机构签约。

（二）强化自查自纠能力，规范机构内控管理

为强化自查自纠能力，分局聘请第三方机构，对全区145家定点医疗机构开展“全覆盖”现场指导，有效提升全区定点医疗机构收费规范性和医保内部管理能力。在市医保局部署下，规范自查流程，突出自查自纠实效，2025年至今累计开展3轮自查自纠，机构退回违规金额约120万元。

（三）组织全覆盖培训，提升规范使用基金能力

为提升医保政策知晓率，强化规范使用基金能力，分局组织全覆盖式培训，将全区所有定点医疗机构医保及骨干医务人员，以及区、镇、村三级医保经办机构工作人员纳入培训对象，累计500多人参加，培训后组织参训人员现场考核，确保掌握培训内容。

（四）积极开展执法检查，保持监管高压态势

一是配合做好飞行检查。严格落实省市医保部门飞行检查工作，配合完成省局对区妇幼保健院、区人民医院、惠康门诊部和9家定点药店的飞行检查。二是开展“双随机、一公开”检查。根据市区两级部署，运用好“双随机、一公开”系统，随机抽取10家定点医药机构作为检查对象，联合有关部门完成检查。三是开展专项行动。根据市医保局部署，开展疑点数据核查工作和专项行动，2025年至今追回违规费用和违约金99.7万元，不断强化打击欺诈骗保的高压态势，有力维护医保基金安全。

二、实行个人账户健康激励

关于您提出“对当年参保但未进行报销补贴的人员应逐年递减缴纳费用”，暂时没有政策依据。为鼓励参保群众合理使用医保基金，我市实行了个人账户健康激励政策，参保人员一个自然年度未发生职工医保统筹基金（以下称“统筹基金”）支付的，次年增加个人账户划入200元，连续2年未发生统筹基金支付的再增加划入100元，以此类推，最高不超过500元。

三、加强医保政策宣传

溧水医保分局紧紧围绕各项制度改革，直视群众最关注和最密切的热点话题，制定年度医保政策宣传计划，结合“15分钟医保服务圈”构建区镇村三级宣传网络，将全区经办服务人员打造成一支专业素质强、服务意识优的宣传队伍。充分利用报刊、网站、微信公众号等媒介，每年发布宣传信息180篇以上；建立并发布“宁的医保”政策解读专刊，每周推送至全区各级机关企事业单位；借助“FM92.3”广播，每月一期发布医保政策，实现全区118个村社全覆盖；组织宣传队伍积极深入农村、社区、定点医药机构、企业，普及医保政策，做到政策直达、口径统一，营造良好的医保氛围。

溧水医保分局为市医保局的派驻机构，不单独制定政策，但我们将积极向上级部门建言献策，努力在政策范围内优化参保缴费政策，提升待遇保障水平，全力维护医保基金安全和参保群众的合法权益。

承办单位：南京市医疗保障局溧水分局

2025年10月22日